重度心身障害者医療費受給者証交付(更新)申請書

手続きの種類

福祉・医療・保健・健康に関する手続き

説明事項

受給資格の申請（受給者証の交付申請）

受付窓口

本庁舎2階 医療助成年金課、都南総合支所 税務福祉係、玉山総合事務所 住民福祉課

窓口での手続き

持ち物

1. 身体障害者手帳・特別児童扶養手当認定通知書・障害基礎年金証書・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳のいずれか
2. 健康保険等の加入状況が確認できる書類
3. 給付金の振込先として指定する口座の通帳やカード
4. 本人、配偶者及び扶養義務者のマイナンバーがわかるもの（市外に居住している場合のみ）

様式は、窓口にご用意しております。

制度の詳細は関連情報（ページ下部）をご覧ください。

 

なお、健康保険等の加入状況が確認できる書類については、下のページをご覧ください。

• 健康保険証廃止に伴う医療費助成制度の保険確認方法の変更について

郵送での手続き

受給者証交付申請は郵送でも受け付けております。

下の様式をダウンロードし、必要事項を正しく記入の上、ご提出をお願いします。

添付書類

• 身体障害者手帳・特別児童扶養手当認定通知書・障害基礎年金証書・療育手帳・精神障害者保健福祉手帳のいずれか該当するものの写し

ダウンロード様式

重度心身障害者医療費受給者証交付（更新）申請書 （PDF 249.1KB）
（A4サイズ・片面印刷）
重度心身障害者医療費受給者証交付（更新）申請書 （Excel 31.2KB）
（A4サイズ・片面印刷）
記載例 （PDF 285.9KB）
必要に応じてご利用ください。